" | " | 20 | г. | ||||
(место составления акта) | (дата составления акта) |
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ гражданина
______________________________________ N
По адресу/адресам:
(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена внеплановая выездная проверка в отношении:
(ФИО)
Дата и время проведения проверки:
" | " | 20 | г. с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность |
" | " | 20 | г. с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность |
Общая продолжительность проверки:
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
(наименование органа государственного контроля надзора)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: