(в ред. Приказа Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 24.01.2019 N 19)
Форма
Сведения о получателях социальных услуг
за ___________ 20___ года
_______________________________________________________
(наименование организации)
Представляется: один раз в полугодие, до 5 числа месяца, следующего за отчетным. Форма сведений предоставляется с нарастающим итогом.
Поставщики социальных услуг | Общая численность получателей социальных услуг (далее - общая численность) (человек) (графа 2 = графы 4 + 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10) | Обстоятельства, в связи с наличием которых гражданин признан нуждающимся в социальном обслуживании (человек) | Получатели социальных услуг на основе договоров и разработанных индивидуальных программ (человек) | Наличие лицензии на оказание медицинской помощи (единиц) | Наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности (единиц) | ||||||
полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | отсутствие работы и средств к существованию | |||||
1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
организации социального обслуживания, находящиеся в ведении города Севастополя | |||||||||||
коммерческие организации социального обслуживания | |||||||||||
некоммерческие организации социального обслуживания, из них: | |||||||||||
социально ориентированные организации социального обслуживания | |||||||||||
индивидуальные предприниматели | |||||||||||
Руководитель организации ___________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _______________________ ________________________
(ФИО) (контактный телефон) МП