Форма
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской
области в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его
дубликат) серия _______________________ N _________________________________
2. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
3. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
4. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
7. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка (гражданин) Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
9. Адрес ______________________________________________________________