Форма
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской
области в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его
дубликат) серия ______________________ N __________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
места пребывания, места фактического проживания)
4. Сведения о законном представителе (представителе) __________________
(фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество, почтовый адрес места жительства, места пребывания,
___________________________________________________________________________
места фактического проживания, телефон)
5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(представителя), __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________