Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
выражаю свое согласие на обработку ____________________________________
(наименование Управления)
моих персональных данных для предоставления _______________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование государственной услуги)
совершение _______________________________________________________________,
(наименование управления)
в установленном порядке всех необходимых действий с моими персональными
данными в целях, предусмотренных административным регламентом, для
предоставления ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование государственной услуги)
Настоящее согласие действует до момента исключения сведений обо мне из
базы данных АИС "СПН".
Отзыв настоящего согласия осуществляется путем моего письменного
обращения в _______________________________________________________________
(наименование управления)
Подпись _____________________________
_______________________ _________________ ______________
Ф.И.О. заявителя подпись заявителя дата