Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА ЛИЦАМ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ" (с изменениями на: 25.04.2019)



Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного пособия
при рождении ребенка лицам, не подлежащим
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством"

 (в редакции Приказа Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 24.01.2017 N 23)



    Руководителю органа социальной защиты
     населения __________________ района города Севастополя



ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПОСОБИЙ

Регистрационный номер запроса _____________________________________________
от ________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна, попечителя))
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
1. Паспортные данные родителя (заявителя): серия ______ номер _____________
Дата выдачи ______________ кем выдан ______________________________________
код подразделения ОВД _____________ гражданство ___________________________
дата рождения ______________ место рождения _______________________________
ИНН ________________________________ СНИЛС ________________________________
Контактный телефон 8 (_________) __________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество доверенного лица ________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
паспортные данные доверенного лица: серия ________ номер __________________
дата выдачи _______________ кем выдан _____________________________________
код подразделения ОВД ________ гражданство ________________________________
дата рождения ______________ место рождения _______________________________

Контактный телефон 8 (_________) __________________________________________
    Паспортные данные родителя (опекуна, усыновителя, попечителя, законного
представителя, доверенного лица) сверены __________________________________
___________________________________________________________________________
   (подпись специалиста районного управления социальной защиты населения
                            города Севастополя)
Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
на ребенка (детей):

фамилия, имя, отчество ребенка

число, месяц и год рождения

1.

2.

3.

Выплату прошу направить через:
1. Кредитное учреждение.
Наименование кредитного учреждения ________________________________________
Номер счета _______________________________________________________________
2. Федеральное почтовое отделение связи: __________________________________


Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Севастополя всех документов.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений.

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер пособия (выход на работу, помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому, и др.), о получении денежных выплат другим родителем.

      
Дата "___" _________ 20____ г.             Подпись заявителя ______________

Подпись специалиста, принявшего документы _________________________________
                                                (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. ____________________________________________________

Регистрационный номер запроса _____________________________________________

Перечень документов

Дата

Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)

1.

2.

3.

    Органы социальной защиты населения района города Севастополя вправе при
наличии   необходимой  информации  пересмотреть  право  на  государственное
социальное пособие и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "___" _________ 20____ г.             Подпись заявителя ______________

Подпись специалиста, принявшего документы _________________________________
                                                (расшифровка подписи)