Регистрационный номер запроса _____________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна, попечителя))
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
1. Паспортные данные родителя (заявителя): серия ________ номер ___________
Дата выдачи __________ кем выдан __________________________________________
код подразделения ОВД ___________ гражданство _____________________________
дата рождения __________ место рождения ___________________________________
ИНН _____________________________ СНИЛС ___________________________________
Контактный телефон 8 (___) ________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество доверенного лица ________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
паспортные данные доверенного лица: серия __________ номер ________________
дата выдачи _________ кем выдан ___________________________________________
код подразделения ОВД ___________ гражданство _____________________________
дата рождения __________ место рождения ___________________________________
Контактный телефон 8 (___) ________________________________________________
Паспортные данные родителя (опекуна, усыновителя, попечителя, законного
представителя, доверенного лица) сверены __________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста районного управления социальной защиты населения
города Севастополя)
Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
на ребенка (детей):
Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения |
1. | |
2. | |
3. |
Выплату прошу направить через:
1. Кредитное учреждение.
Наименование кредитного учреждения ________________________________________
Номер счета _______________________________________________________________
2. Федеральное почтовое отделение связи: __________________________________
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со
дня представления в управление социальной защиты населения района города
Севастополя всех документов.
Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение
органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,
данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить
лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме
документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное
подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в
форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города
Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право
и размер пособия (выход на работу, помещение детей в детские учреждения на
полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача
ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление
отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по
которому, и др.), о получении денежных выплат другим родителем.
Дата "__" ________ 20__ г. Подпись заявителя __________________
Подпись специалиста, принявшего документы _________________________________
(расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Запрос и документы гр. ____________________________________________________
Регистрационный номер запроса _____________________________________________
Перечень документов | Дата | Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица) |
1. | ||
2. | ||
3. |
Органы социальной защиты населения района города Севастополя вправе при
наличии необходимой информации пересмотреть право на государственное
социальное пособие и его размер, известив меня о принятом решении.
Дата "__" ________ 20__ г. Подпись заявителя __________________
Подпись специалиста, принявшего документы _________________________________
(расшифровка подписи)