Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ПОСОБИЯ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ И ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ" (с изменениями на: 25.04.2019)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПОСОБИЙ


Регистрационный номер запроса _____________________________________________
от ________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна, попечителя))
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
1. Паспортные данные родителя (заявителя): серия ________ номер ___________
Дата выдачи __________ кем выдан __________________________________________
код подразделения ОВД ___________ гражданство _____________________________
дата рождения __________ место рождения ___________________________________
ИНН _____________________________ СНИЛС ___________________________________
Контактный телефон 8 (___) ________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество доверенного лица ________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
паспортные данные доверенного лица: серия __________ номер ________________
дата выдачи _________ кем выдан ___________________________________________
код подразделения ОВД ___________ гражданство _____________________________
дата рождения __________ место рождения ___________________________________
Контактный телефон 8 (___) ________________________________________________
    Паспортные данные родителя (опекуна, усыновителя, попечителя, законного
представителя, доверенного лица) сверены __________________________________
___________________________________________________________________________
   (подпись специалиста районного управления социальной защиты населения
                            города Севастополя)
Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________
на ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения

1.

2.

3.

Выплату прошу направить через:
1. Кредитное учреждение.
Наименование кредитного учреждения ________________________________________
Номер счета _______________________________________________________________
2. Федеральное почтовое отделение связи: __________________________________
    Мне  разъяснено,  что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со
дня  представления  в  управление социальной защиты населения района города
Севастополя всех документов.
    Я  согласна(ен)  на  обработку своих персональных данных; на проведение
органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений.
    Решение  об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,
данных),  необходимых  для получения государственной услуги, прошу: вручить
лично,  направить  по  месту  жительства  (фактического проживания) в форме
документа  на  бумажном  носителе;  направить  по электронной почте (нужное
подчеркнуть).
    Решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:
вручить  лично,  направить  по месту жительства (фактического проживания) в
форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
    Обязуюсь   сообщить   в   органы  социальной  защиты  населения  города
Севастополя  в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право
и  размер пособия (выход на работу, помещение детей в детские учреждения на
полное  государственное  обеспечение,  перемена  места жительства, передача
ребенка  на  воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление
отцовства  в  отношении  ребенка,  получение  пенсии,  утрата основания, по
которому, и др.), о получении денежных выплат другим родителем.

Дата "__" ________ 20__ г.             Подпись заявителя __________________

Подпись специалиста, принявшего документы _________________________________
                                                (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. ____________________________________________________
Регистрационный номер запроса _____________________________________________

Перечень документов

Дата

Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)

1.

2.

3.

    Органы социальной защиты населения района города Севастополя вправе при
наличии   необходимой  информации  пересмотреть  право  на  государственное
социальное пособие и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "__" ________ 20__ г.             Подпись заявителя __________________

Подпись специалиста, принявшего документы _________________________________
                                               (расшифровка подписи)