Гр. _______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
дата рождения _____________, зарегистрированной(ому) по адресу:
___________________________________________________________________________
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим
на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, не
назначалось и не выплачивалось.
Основание выдачи: электронная база данных по состоянию на _________________
Руководитель ______________/____________________________
(подпись) (расшифровка ФИО)
Специалист ______________/____________________________
МП (подпись) (расшифровка ФИО)
N тел.
Дата "___" _____________ 20__ г.