Направление
на получение либо изготовление
протезно-ортопедического изделия
N _______ от "___" __________ 20___ г.
Гр.________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида
___________________________________________________________________________
серия ________ номер _______________ дата выдачи __________________________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ___________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид
(далее - Организация))
расположенную по адресу:
___________________________________________________________________________
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N __________
от "___" __________ 20___ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду
выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N ___________________
от "_________" ___________ 20_______ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей