Начальнику управления труда
и социальной защиты
населения ____________________ района
(наименование государственного учреждения)
Представитель: __________________________________________
_____________________ (Ф.И.О. руководителя)
(Ф.И.О. полностью) __________________________________________
паспорт: (Ф.И.О. заявителя полностью)
серия ______, N _____________
__________________________________________
выдан (кем, когда) __________ (индекс)
контактный телефон: _________ _________________________________________,
(город, район, село)
Улица ___________________________________,
дом N _______, корпус ______, кв. _______,
контактный телефон _______________________
паспорт (свидетельство): серия __________,
N _______________________________________,
выдан (кем, когда) _______________________
_________________________________________,
являющегося инвалидом _____________ группы
(ребенком-инвалидом) ___________
Заявление
Прошу выдать мне следующие технические средства реабилитации (далее -
ТСР) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации N ______
от "__" ____ 20__ г.: _____________________________________________________
Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством ТСР
переданы мне бесплатно и не подлежат передаче другим лицам.
К заявлению прилагаю (в случае если от имени инвалида