Направление
на получение либо изготовление технических средств реабилитации
N _______ от "___"__________20___ г.
Гр. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)
___________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида
___________________________________________
серия _________ номер _____________ дата выдачи
______________________________________________________
выдан
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ___________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид
(далее - Организация))
Расположенную по адресу __________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N ________
от "___" ____________ 20___ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду
выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N ______ от "___" __________ 20___ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь,
N ________ от "___" ____________ 20____ г.