В управление труда и социальной защиты
населения
_______________________________ района
Департамента труда и социальной защиты
населения Севастополя
от ___________________________________
_____________________________________,
проживающего ________________________,
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (заявителя или представителя, членов семьи) | Степень родства по отношению к заявителю | N паспорта, кем и когда выдан (N, дата выдачи доверенности) | Дата и год рождения (полных лет) | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) | Место получения дохода |
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
__________________________________________________________________________,
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на
мой банковский счет _______________________________________________________
в отделении N _____________________ филиала N _____________________________
банка __________________________________________________,
отделение связи N ________________________________________________________.
Обязуюсь добровольно возмещать незаконно полученные суммы субсидий
____________________
(подпись)
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве
______ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - _______ шт.;
- о доходах членов семьи - _______ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам - _______ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;
- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;