(в ред. Приказа Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 21.04.2021 N 176)
Управление труда и социальной защиты населения _____________________ района от ___________________________________ (фамилия) ____________________________________, (имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (контактный телефон) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу назначить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи (нужное подчеркнуть) по категории __________________________________________________________________________. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем) __________________________________________________________________________. Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи, имеющим право на данные меры: 1. _____________________________________________________________________. 2. _____________________________________________________________________. 3. _____________________________________________________________________. 4. _____________________________________________________________________. | ||
"____" _______________ 20___ г. | _________________________________________ (подпись) | |
Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем): | ||
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения (число, месяц, год) | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Степень родства по отношению к заявителю |
Условия проживания по указанному в заявлении адресу: _________________________ 1. Право собственности: да, нет ______________________________ (доля площади, принадлежащая на праве собственности) ______________________________________. 2. Общая площадь жилья ___________________. Количество комнат _____________. 3. Количество зарегистрированных человек, количество временно пребывающих _______________________________. 4. Всего этажей ___________________________. Этаж _________________________. 5. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не)благоустроенный. 6. Отопление: печное, централизованное; на отопительный период, круглогодичное; газовое; автономное (нужное подчеркнуть с указанием предприятия, оказывающего эту услугу), наличие приборов учета (да, нет) ______________________. 7. ГВС: нет, да __________________________________________________________. 8. ХВС: нет, да __________________________________________________________. 9. Водоотведение: нет, да _________________________________________________. 10. Электроснабжение: нет, да _____________________________________________. 11. Дополнительная информация: балкон и (или) лоджия (количество) ________________________________________. 12. Газ сетевой: нет, да ___________________________________________________. 13. Газовая колонка, котел: нет, да __________________________________________. 14. Уголь: нет, да ________________________________________________________. 15. Дрова: нет, да ________________________________________________________. 16. Взнос на капитальный ремонт: нет, да ___________________________________. Я предупрежден(а), что в случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление Департамента. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи, в том числе в электронном виде, в целях назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи. | |
"____" _______________ 20___ г. | ___________________________________ (подпись) |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г. N ______________. Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю. В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты. | |
"___" ________________ 20___ г. | __________________________________ (специалист) |