Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление информации о порядке предоставления социальных услуг в сфере социального обслуживания граждан поставщиками социальных услуг (в комплексном центре социального обслуживания)" (с изменениями на: 15.12.2017)



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации о порядке
предоставления социальных услуг в сфере
социального обслуживания граждан
поставщиками социальных услуг
(в комплексном центре
социального обслуживания)"

     Руководителю ______________________________

     ___________________________________________

     ___________________________________________

     ___________________________________________

     (ФИО руководителя)

     Адрес учреждения: _________________________

     От ________________________________________

     ___________________________________________

     ___________________________________________

     ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги


Прошу предоставить информацию _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Согласен(а)  на обработку персональных данных и совершение всех необходимых

действий с персональными данными в соответствии с Федеральным законом от 27

     июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О персональных данных"
в целях предоставления

компенсации.   Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  до

истечения   сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную информацию, определяемых в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________               _________ _______________________________

(подпись)       (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________