Наименование организации
_____________________________________________
Юридический
адрес _______________________________________
_____________________________________________
СПРАВКА N _____
о неназначении (невыплате) ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор СССР", и гражданам, имеющим статус Почетный донор Украины
Гр. ______________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
дата рождения _______________, зарегистрированной(ому) по адресу:
__________________________________________________________________________,
ежегодная денежная выплата не назначалась и не выплачивалась.
Основание выдачи: электронная база данных по состоянию на ________________
Руководитель ______________/____________________________
(подпись) (расшифровка ФИО)
Специалист ______________/____________________________
(подпись) (расшифровка ФИО)
МП
___________________________________________________________________________
N тел.
Дата "___" ____________ 20__ г.