Начало "___" ___________ 20___ г. Окончание "___" ___________ 20___ г.
N п/п | ФИО пациента | Возраст пациента | Наименование медицинской организации (отделения медицинской организации), из которой поступил вызов | ФИО дежурного врача - анестезиолога-реаниматолога дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии | Основной диагноз | Дата консультации | Тип консультации: дистанционная/выездная | Данные рекомендации по лечению | Контроль исполнения рекомендаций |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |