(в ред. Приказа Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 04.02.2021 N 34)
_____________________________________ (начальнику УСЗН) _____________________________________ (фамилия) ____________________________________, (имя, отчество (при наличии)) проживающей(го) по адресу: _____________________________________ ____________________________________, тел. _________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу Вас выдать мне новогодний подарок на: - ребенка из многодетной семьи; - ребенка из малоимущей семьи; - ребенка-сироту, ребенка, оставшегося без попечения родителей; - ребенка, пострадавшего от последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; - ребенка-инвалида; - ребенка из семей лиц, погибших при исполнении служебных обязанностей; - ребенка, состоящего на учете в комиссиях по делам несовершеннолетних и защите их прав в категории "социально опасное положение"; - ребенка, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи (находящегося в Государственном казенном учреждении города Севастополя "Социальный приют для детей и подростков"); - ребенка, состоящего на учете в учреждении социального обслуживания как находящийся в трудной жизненной ситуации. (напротив категории поставить галочку) | |
_______________________________________________ ____________ года рождения, _______________________________________________ ____________ года рождения, _______________________________________________ ____________ года рождения, _______________________________________________ ____________ года рождения, _______________________________________________ ____________ года рождения. | |
Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных из первичных источников (в т.ч. паспортные данные) с целью обеспечения реализации социальных отношений, которые требуют обработки персональных данных. | |
"____" _____________ 20 год | _______________________________ (подпись) |