___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного (муниципального) архива)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения)
ДЕЛО N ______ ТОМ N ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(крайние даты)
На ______________ листах
Хранить ________________
┌═══════════════════‰
│Ф. │
│N ________________ │
│Оп. N ____________ │
│Д. N ____________ │
│ │
└═══════════════════…
Формат А4 (210 x 297 мм)