П/п | Фамилия, имя, отчество принимаемого лица | Дата рождения | Адрес места жительства | Статус (одинокий/одиноко проживающий) | Степень утраты способности к передвижению (полностью/частично) | Степень утраты способности к самообслуживанию (полностью/частично) | Состоит на учете в качестве нуждающегося в стационарном обслуживании | Примечания |