Форма заявления
Директору ГКУ "Севастопольский
городской комплексный центр
социального обслуживания"
_____________________________________
(ФИО директора)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью))
_____________________________________
дата рождения
_____________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
_____________________________________
серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________
(адрес места жительства (пребывания),
_____________________________________
контактный телефон)
_____________________________________
(ИНН)
Заявление
Настоящим заявляю о намерении проживать в приемной семье для гражданина
пожилого возраста (и) или инвалида в связи с тем, что нуждаюсь в постоянном
постороннем уходе.
1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:
по моему месту жительства (пребывания) ____________________________________
__________________________________________________________________________;
(адрес места жительства (пребывания))
по месту жительства (пребывания) лица, изъявившего желание создать приемную