Форма
Отчет расходования принимающим лицом личных средств принимаемого лица
Фамилия, имя, отчество принимающего лица __________________________________
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество принимаемого лица __________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места жительства приемной семьи _____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
наличие у лица, нуждающегося в постороннем уходе, инвалидности ___________,
способность лица, нуждающегося в постороннем уходе, к самостоятельному
передвижению _____________________________________________________________,
степень утраты лицом, нуждающимся в постороннем уходе, способности к
самообслуживанию: утрачена полностью (постельный режим)/утрачена частично,
размер годового дохода принимаемого лица составил ________________________,
в том числе по видам дохода: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о расходах, произведенных за счет средств принимающей стороны,
за _____________ год:
N п/п | Вид расходов | Сумма расходов за отчетный период (рублей) |
1 | 2 | 3 |
1. | Покупка продуктов питания за отчетный период | |
2. | Приобретение одежды, обуви, иных видов мягкого инвентаря | |
3. | Приобретение гигиенических средств, предметов первой необходимости | |
4. | Покупка лекарственных средств, средств ухода | |
5. | Оплата услуг жилищно-коммунального хозяйства - всего за отчетный период | |
6. | Оплата лечения принимаемого лица в медицинских организациях: 1) 2) | |
7. | Оплата бытовых услуг (ремонт одежды, обуви, сложной бытовой техники) | |
8. | Приобретение товаров длительного пользования: 1) 2) 3) | |
9. | Прочие расходы: 1) 2) 3) 4) 5) 6) | |
10. | Итого |
Подтверждаю, что данные соответствуют журналу ежемесячного учета расходования денежных средств принимаемого лица, который ведется мною в соответствии с договором об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов от "___" _______ 201__ г. N ______.
Предупрежден(а) об ответственности за нецелевое расходование денежных средств принимаемого лица.
______________ _______________ __________________________________
дата (подпись) ФИО принимающего лица
С данными, указанными в отчете, согласен (согласна), возражений не имею:
______________ _______________ __________________________________