(в ред. постановления администрации Владимирской области от 07.10.2022 N 687, постановления Правительства Владимирской области от 09.11.2023 N 809)
АНКЕТА кандидата на соискание премии Владимирской области в сфере добровольчества "Доброволец Владимирской области" | ||||||
Общая информация о кандидате | ||||||
1. | Фамилия, имя, отчество кандидата | |||||
2. | Дата рождения | |||||
3. | Адрес места жительства | |||||
4. | Место учебы/работы | |||||
5. | Контактная информация (телефон, e-mail) | |||||
6. | Членство в добровольческих объединениях | |||||
Сведения о добровольческой деятельности | ||||||
7. | Общий стаж добровольческой деятельности | |||||
8. | Сфера добровольческой деятельности | |||||
9. | Количество благополучателей | |||||
10. | Самые значимые добровольческие проекты, в которых принял участие соискатель (с указанием даты и статуса участия) | |||||
11. | Добровольческие проекты, разработанные и/или реализованные соискателем (с указанием дат и краткой аннотации) | |||||
12. | Участие в образовательных программах в сфере добровольчества | |||||
13. | Дополнительные сведения | |||||
В соответствии со ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку (в том числе, сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, уточнение, обезличивание, распространение, уничтожение) Министерству образования и молодежной политики Владимирской области моих персональных данных. | ||||||
Я уведомлен и согласен с тем, что указанное согласие может быть отозвано мной в письменной форме. | ||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||