ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ СОБСТВЕННИКА ПОМЕЩЕНИЯ ИЛИ УПОЛНОМОЧЕННОГО ИМ ЛИЦА О ПРИЕМЕ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ПО ПЕРЕУСТРОЙСТВУ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ И (ИЛИ) ИНЫХ РАБОТ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ В КАЧЕСТВЕ ЖИЛОГО ИЛИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
Главе администрации
___________________ района
заявление о приеме выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения и (или) иных работ, необходимых для использования помещения в качестве жилого или нежилого помещения
от
___________________________________________________________________________
указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
собственности двух и более
___________________________________________________________________________
лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в
__________________________________________________________________________,
установленном порядке представлять интересы собственников
Место нахождения жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: улица, дом, корпус, квартира(ы), этаж)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Прошу принять в эксплуатацию указанное жилое (нежилое) помещение в
целях последующего использования в качестве _______________________________
___________________________________________________________________________