Анкета
I. Сведения о заявителе | |
а) для юридического лица: | |
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации) | |
Информация о документе, на основании которого действует заявитель при подписании договора (устав организации, приказ на руководителя, доверенность). Указать реквизиты данных документов и представить заверенные копии | |
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Указать реквизиты данного документа и представить заверенную копию | |
Адрес: юридический | |
Фактический (почтовый) | |
Банковские реквизиты | |
Р\с | |
Банк | |
К\с и/или Л\с | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Телефон/факс: организации, бухгалтерии | |
E-Mail | |
б) для физического лица | |
Фамилия, имя, отчество | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
Почтовый адрес | |
Фактический адрес (почтовый) | |
Р\с | |
К\с и/или Л\с | |
Банк | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Телефон/факс: физического лица, бухгалтерии | |
E-Mail | |
II. Сведения о заказчике (техническом заказчике) | |
а) для юридического лица: | |
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации) | |
Информация о документе, на основании которого действует заказчик (технический заказчик) при подписании договора (устав организации, приказ на руководителя, доверенность). Указать реквизиты данных документов и представить заверенные копии | |
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица). Указать реквизит данного документа и представить заверенную копию | |
Адрес: юридический | |
Фактический (почтовый) | |
Банковские реквизиты | |
Р\с | |
Банк | |
К\с и/или Л\с | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Телефон/факс: организации, бухгалтерии | |
E-Mail | |
б) для физического лица: | |
Фамилия, имя, отчество | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
Почтовый адрес | |
Фактический адрес (почтовый) | |
Р\с | |
К\с и/или Л\с | |
Банк | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Телефон/факс: физического лица, бухгалтерии | |
E-Mail | |
III. Сведения о застройщике | |
а) для юридического лица: | |
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации) | |
Информация о документе, на основании которого действует застройщик при подписании договора (устав организации, приказ на руководителя, доверенность). Указать реквизиты данных документов и представить заверенные копии | |
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица). Указать реквизит данного документа и представить заверенную копию | |
Адрес: юридический | |
Фактический (почтовый) | |
Банковские реквизиты | |
Р\с | |
Банк | |
К\с и/или Л\с | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Телефон/факс: организации, бухгалтерии | |
E-Mail | |
б) для физического лица: | |
Фамилия, имя, отчество | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
Почтовый адрес | |
Фактический адрес (почтовый) | |
Р\с | |
К\с и/или Л\с | |
Банк | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Телефон/факс: физического лица, бухгалтерии | |
E-Mail | |
IV. Сведения об объекте капитального строительства: | |
Наименование объекта предполагаемого строительства (реконструкция) | |
Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства | |
Основные технико-экономические характеристики объекта капстроительства | |
Технический заказчик (Застройщик) | |
Сведения об использовании (о причинах неиспользования) проектной документации повторного использования при подготовке проектной документации, представленной для проведения государственной экспертизы, в случае, если законодательством Российской Федерации установлено требование о подготовке проектной документации с обязательным использованием проектной документации повторного использования | |
V. Сведения об исполнителях работ (лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания): | |
а) для юридического лица: | |
1) Полное наименование юридического лица | |
Место нахождения юридического лица | |
Адрес: юридический | |
фактический | |
Телефон/факс, E-Mail | |
Реквизиты свидетельства о допуске к видам работ по подготовке проектной документации и (или) по инженерным изысканиям, выданного саморегулируемой организацией | |
2) Полное наименование юридического лица | |
Место нахождения юридического лица | |
Адрес: юридический | |
фактический | |
Телефон/факс, E-Mail | |
Свидетельство о допуске СРО | |
б) для индивидуального предпринимателя: | |
Фамилия, имя, отчество | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
Почтовый адрес места жительства | |
Фактический адрес | |
Телефон/факс, E-Mail | |
Выписка из реестра членов СРО | |
Заявитель:
(должность руководителя организации (подпись) (инициалы, фамилия)
либо уполномоченного представителя)