ПРОТОКОЛ КОЛЬПОСКОПИИ N _____
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. врача)
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Обследование:
Направлена для исключения патологии шейки матки.
Показания для исследования: цитологические изменения / визуальные
изменения / ПВИ / выявленные ранее кольпоскопические изменения /
постлечебный мониторинг.
Репродуктивная функция выполнена / не реализована.
Дата последней менструации _______________ менопауза _______________ лет.
ИППП - отрицает. ВПЧ - не обследована / выявлен / не выявлен.
ДЭК шейки матки в анамнезе / не проводилось.
Аллергоанамнез не отягощен (или ________________________________________)
Исследование проведено на аппарате: кольпоскоп медицинский ________________
Местное обезболивание: нет / да
Информированное добровольное согласие на проведение вмешательства получено.
По результатам предварительных обследований противопоказаний для проведения
вмешательства не выявлено.
Стенки влагалища без особенностей / пролабируют/ с папилломами.
КС: адекватная / неадекватная (затрудненный осмотр по причине:
воспаление, кровотечение, рубцы).
Стык эпителиев: виден / виден частично / не виден.
Шейка матки: цилиндрическая / коническая.
Размер: нормальная / гипертрофирована.
Наружний зев: щелевидный / округлый / неправильной формы / точечный /
полная атрезия / кратерообразный / с полиповидными выпячиваниями.