Действующий

Об установлении порядка взаимодействия медицинских организаций при направлении пациентов в другие медицинские организации (с изменениями на 30 мая 2023 года)



Приложение 6
к Порядку
взаимодействия медицинских
организаций при направлении
пациентов в другие медицинские
организации


                       ПРОТОКОЛ КОЛЬПОСКОПИИ N _____


___________________________________________________________________________

                          (указать Ф.И.О. врача)


Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Обследование:

  Направлена для исключения патологии шейки матки.

  Показания  для   исследования:  цитологические   изменения  /  визуальные

изменения   /   ПВИ   /  выявленные  ранее  кольпоскопические  изменения  /

постлечебный мониторинг.

  Репродуктивная функция выполнена / не реализована.

  Дата последней менструации _______________ менопауза _______________ лет.

  ИППП - отрицает. ВПЧ - не обследована / выявлен / не выявлен.

  ДЭК шейки матки в анамнезе / не проводилось.

  Аллергоанамнез не отягощен (или ________________________________________)

Исследование проведено на аппарате: кольпоскоп медицинский ________________

  Местное обезболивание: нет / да

Информированное добровольное согласие на проведение вмешательства получено.

По результатам предварительных обследований противопоказаний для проведения

вмешательства не выявлено.

  Стенки влагалища без особенностей / пролабируют/ с папилломами.

  КС: адекватная / неадекватная (затрудненный осмотр по причине:

воспаление, кровотечение, рубцы).

  Стык эпителиев: виден / виден частично / не виден.

  Шейка матки: цилиндрическая / коническая.

  Размер: нормальная / гипертрофирована.

  Наружний зев: щелевидный / округлый / неправильной формы / точечный /

полная атрезия / кратерообразный / с полиповидными выпячиваниями.