В Министерство сельского хозяйства
Республики Адыгея
г. Майкоп, ул. Гагарина, 20
__________________________________
__________________________________
Заявление на предоставление субсидии
Во исполнение приказа Министерства сельского хозяйства Республики
Адыгея от _______________ N _______ прошу предоставить субсидию ___________
___________________________________________________________________________
(наименование субсидии)
Сообщаем следующие сведения:
1. Полное наименование получателя субсидии ________________________________
2. Почтовый адрес _________________________________________________________
(индекс, район, населенный пункт, улица,
дом, квартира)
3. Телефон, факс ____________, адрес электронной почты ____________________
4. ИНН _____________________
Настоящим подтверждаю:
- достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах;
- не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов РФ перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;
- не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и банкротства, не имею ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;
- отсутствует просроченная задолженность по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;
- не являюсь получателем субсидии _____________________________________
(наименование субсидии)
в соответствии с иными нормативными правовыми актами.
Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.
Согласен на:
- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея, органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий;
- передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных.
Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии.
Руководитель
"___" __________ 20__ г.