ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О СОГЛАСОВАНИИ СРЕДСТВА РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ
В ______________________________________
________________________________________
(указать наименование ОМС)
Для юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
От ______________________________________
(полное наименование организации и
организационно-правовой формы)
в лице:
_________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного
уполномоченного лица с указанием
_________________________________________
названия и реквизитов документа,
удостоверяющего полномочия
_________________________________________
представителя)
Документ, удостоверяющий личность
Заявителя: ______________________________
(вид документа)
_________________________________________
(серия, номер)
_________________________________________
(кем, когда выдан)
Сведения о государственной регистрации
юридического лица (индивидуального
предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП)
_________________________________________
_________________________________________
ИНН
_________________________________________
Место
нахождения ______________________________
_________________________________________
Контактная информация
Тел. ____________________________________
эл. почта _______________________________
__________________________________
_________________________________________
Для физических лиц
_________________________________________
Фамилия, имя, отчество Заявителя
Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(вид документа)
_________________________________________
(серия, номер)
_________________________________________
(кем, когда выдан)
_________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
полномочия представителя)
СНИЛС
_________________________________________
Адрес регистрации
_________________________________________
_________________________________________
Контактная информация
тел. ____________________________________
эл. почта _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать согласование установки средств размещения информации.
СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:
Тип средства размещения информации (нужное отметить):
Тип 1 | информационная конструкция специального назначения (информационная доска, табличка) | ||
Тип 2 | настенная конструкция | ||
Вид 1 | объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки | ||
Вид 2 | объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке | ||
Вид 3 | световой короб - "лайтбокс" | ||
Вид 4 | плоская конструкция | ||
Тип 3 | консольная информационная конструкция (панель-кронштейн) | ||
Тип 4 | крышная конструкция | ||
Тип 5 | съемная (стяговая) конструкция (штандарт, флаг) | ||
Тип 6 | витринная информационная конструкция | ||
Тип 7 | маркиза | ||
Тип 8 | информационная стела | ||
Тип 9 | штендер | ||
Тип 10 | выносное меню | ||
Тип 11 | стенд | ||
Адрес здания, строения, сооружения/кадастровый номер земельного участка: | |
Внешние габариты: | |
Текст: | |
Сведения о заключениях уполномоченных органов (при необходимости): |
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель ____________________ ________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________
* Сведения о Заявителе:
Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.