Руководителю центра социальной поддержки населения
____________________________________________,
находящегося по адресу: _______________________
_____________________________________________
от __________________________________________
проживающего(ей) по адресу: __________________
____________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия _________ номер ______________
кем выдан ___________________________________
дата выдачи _________________________________
контактный телефон __________________________
СНИЛС ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (о продлении выплаты)
пособия на ребенка в Новосибирской области
Прошу назначить (продлить) мне пособие ________________________________________________________________________________(указать - одинокой матери (отца); разведенных родителей и т.д.)
на _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии) ребенка)
Ранее пособие не назначалось, назначалось (подчеркнуть)
Прошу пособие выплачивать одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу _______________________________________________________________________________.
(адрес, организация почтовой связи)
Обязуюсь сообщить центру социальной поддержки населения в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей на полное гособеспечение, перемена места жительства, изменение фамилии, установление отцовства, прекращение обучения в общеобразовательной организации, нахождение или досрочное освобождение ответчика, уклоняющегося от уплаты алиментов, из мест лишения свободы, изменение дохода семьи, вступление в новый брак и др.) и представить справку из общеобразовательной организации в случае обучения в нем ребенка старше 16 лет.
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Число, месяц, год рождения | Степень родства | |||
Заявляю, что за период с ___________ 20___ г. по ___________ 20___ г. доход моей семьи от реализации продукции личного подсобного хозяйства составил
________________________________________________________________________________
Виды полученного дохода | Сумма дохода, руб., коп. | Название и адрес организации или от кого получены алименты | |||
1. От трудовой деятельности матери отца | |||||
2. Пенсии, пособия, стипендии | |||||
3. От предпринимательской деятельности | |||||
4. Полученные алименты | |||||
5. Выплаченные алименты | |||||
6. Иные виды полученных доходов | |||||
ИТОГО | |||||
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
__________________________ __________________________________________