Руководителю центра социальной поддержки населения___________________________________________ ____________________________________________, _____________________________________________ от __________________________________________ проживающего(ей) по адресу: __________________ ____________________________________________ паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия _________ номер ______________ кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________________________ контактный телефон __________________________ страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу справки для предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьей 5.4 Закона Новосибирской области от 29.12.2004 N 253-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Новосибирской области» и на предоставление
ежемесячной денежной выплаты
Прошу выдать справку для предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьей 5.4 Закона Новосибирской области от 29.12.2004 N 253-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Новосибирской области».
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 5.4 Закона Новосибирской области от 29.12.2004 N 253-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Новосибирской области».
Ежемесячную денежную выплату прошу доставлять одним из указанных способов:
перечислять в кредитную организацию _________________________________________________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставлять по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес, организация почтовой связи)
__________________ __________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
__________________ __________________
(дата) (подпись)