СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающий(ая) по адресу _____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N __________________, выдан _______________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
СНИЛС _________________________________,
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ______________________________________________________________________
(наименование центра социальной поддержки населения)
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
адрес регистрации и фактического проживания;
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан);
N СНИЛС.
Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях предоставления государственной услуги __________________________________.
_____________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
_________________________ «___» __________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) _____________________
(подпись)