Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по ежегодной денежной выплате гражданам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России» или нагрудным знаком «Почетный донор СССР» (с изменениями на 16 ноября 2020 года) (утратил силу)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по ежегодной денежной выплате
гражданам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор
России» или нагрудным знаком «Почетный донор СССР»
(В редакции, введенной
приказом Минтруда и соцразвития
от 16.11.2020 N 967,
- см. предыдущую редакцию)

_______________________________________________________

(наименование центра социальной поддержки населения)
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
_______________________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________________
(сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком «Почетный донор России» или удостоверении о награждении нагрудным знаком «Почетный донор СССР» утвержденных образцов (вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи))
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(сведения о месте жительства, месте пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)
_______________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

контактный телефон___________________________________

(указывается по желанию)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России» или нагрудным знаком «Почетный донор СССР»

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату с ______________

Прошу денежную выплату выплачивать одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию __________________________________________

__________________________________________________________________________________

(сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на ежегодную денежную выплату (наименование организации, в которую должна быть перечислена ежегодная денежная выплата, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату))

почтовым переводом ____________________________________________________________,

(сведения о реквизитах для почтового перечисления)

Обязуюсь извещать центра социальной поддержки населения не позднее чем в месячный срок о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты

                     _________________                                                  ______________________
                                   (дата)                                                                            (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
        1. ________________________________________________________________
        2._________________________________________________________________
        3._________________________________________________________________

                     _________________                                                  ______________________
                                   (дата)                                                                            (подпись)

В случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом дополнительно указываются:

______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица)

__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица)

______________________________________________________________________

(сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дату его выдачи)

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица))
__________________________________________________________________________________
(сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дату его выдачи)

_________________ ______________________
(дата) (подпись)