Руководителю центра социальной поддержки населения
______________________________,
находящегося по адресу: ______________
______________________________________
от ___________________________________
_____________ дата рождения __________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия ______ номер ________
кем выдан ____________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате
денежной компенсации расходов за проезд лицам, подвергшимся
политическим репрессиям и признанным реабилитированными
Прошу назначить денежную компенсации расходов за проезд лицу,
подвергшемуся политическим репрессиям и признанному реабилитированным
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________,
(адрес, организация почтовой связи)
__________________ _______________________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
__________________ _______________________________
(дата) (подпись)