Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, в Новосибирской области (с изменениями на 23 сентября 2020 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан,
имеющих право на меры социальной поддержки, в Новосибирской области
(В редакции, введенной
приказом Минтруда и соцразвития НСО
от 23.09.2020 N 803,
- см. предыдущую редакцию)

Руководителю центра социальной поддержки населения

________________________________,
находящегося по адресу ___________________
________________________________________
от_______________________________________
_________________дата рождения __________
проживающего (ей) по адресу: ______________
_________________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия_________номер______________
кем выдан________________________________
дата выдачи______________________________

контактный телефон______________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты

Прошу предоставить единовременную денежную выплату по категории
______________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на единовременную денежную выплату)

Прошу доставить пособие одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию ____________________________________

_______________________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

доставить по адресу______________________________________________________,

(адрес, организация почтовой связи)

      ______________________                                                                                     _______________________
             (дата)                                                                                                                           (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:
        1. ________________________________________________________________
        2._________________________________________________________________
        3._________________________________________________________________

_________________                                                  ______________________
                    (дата)                                                                    (подпись)