Руководителю центра социальной поддержки населения_____________________________________________ _____________________________________________, _____________________________________________ от __________________________________________ проживающего(ей) по адресу: __________________ ____________________________________________ паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия _________ номер ______________ кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________________________ контактный телефон __________________________ |
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Мои персональные данные изменились в связи с _________________________________________________________________________________
(указать причину изменения персональных данных - смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), смена места жительства (пребывания, фактического пребывания), смена банковских реквизитов, смена способа доставки)
1. Смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии):
Прежние фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в настоящее время _________________________________________________________________________________
2. Смена адреса места жительства (пребывания):
Адрес прежнего места жительства (пребывания) _________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания, фактического пребывания) в настоящее время _________________________________________________________________________________
3. Смена реквизитов банковского счета:
Прошу осуществлять перечисление денежных средств на расчетный счет ______________________________, открытый в _______________________________________
БИК__________________КПП________________
4. Смена способа доставки:
Прошу доставлять денежные средства одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию на расчетный счет _______________________________, открытый в _______________________________________
БИК__________________КПП________________
доставить по адресу________________________________________________________________
(адрес, организация почтовой связи)
К извещению прилагаю копии следующих документов:
1. _________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
Дата ______________ Подпись _______________