СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия _________ N _______________, выдан
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам
___________________________________________________________________________
(наименование центра социальной поддержки населения)
зарегистрированного по адресу:
__________________________________________________________________________,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих
персональных данных:
фамилия, имя, отчество;
адрес регистрации и фактического проживания;
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).
Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях
предоставления государственной услуги: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование государственной услуги)