Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по ежемесячной денежной выплате отдельным категориям граждан в Новосибирской области (с изменениями на 27 июля 2021 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по ежемесячной денежной
выплате отдельным категориям граждан в Новосибирской области
(В редакции, введенной
 приказом Минтруда и соцразвития НСО
от 27.07.2021 N 645,
- см. предыдущую редакцию)

(наименование территориального органа
министерства труда и социального развития Новосибирской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

___________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

1. Адрес места жительства (места пребывания): _____________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства (места пребывания))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения об уполномоченном представителе недееспособного лица:

___________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

___________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства (места пребывания), телефон)

Для граждан, в отношении которых установлены опека или попечительство,

дополнительно указываются реквизиты отдельного номинального счета,

открываемого опекуном в соответствии со и Гражданского
кодекса Российской Федерации: _____________________________________________