Руководителю центра социальной поддержки населения
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное
топливо отдельным категориям граждан
Прошу выплачивать ежемесячную денежную компенсацию расходов на
автомобильное топливо _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
Прошу компенсацию выплачивать одним из указанных способов:
перечислять в кредитную организацию _______________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставлять по адресу: ____________________________________________________.
(адрес, организация почтовой связи)
Обязуюсь сообщить в месячный срок о наступлении обстоятельств,
влияющих на предоставление государственной услуги.
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)