Руководителю центра социальной поддержки населения
__________________________________,
находящегося по адресу: __________________
__________________________________________
от _______________________________________
_________________ дата рождения __________
проживающего(ей) по адресу: ______________
__________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия _______ номер ___________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
контактный телефон _______________________
номер страхового свидетельства государственного
пенсионного страхования (N СНИЛС)
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
Прошу выплатить социальное пособие на погребение ____________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
гражданина, за исключением случаев рождения
мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности)
Прошу _________________________________________________________________
(доставить/выплатить, N лицевого счета и реквизиты кредитной
___________________________________________________________________________
организации, организация почтовой связи в
случае доставки социального пособия на погребение)
В случае принятия решения об отказе в предоставлении государственной
услуги, уведомление об отказе прошу _______________________________________
(выдать лично/направить по почте)
__________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
__________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)