Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению ежемесячной социальной выплаты гражданам, имеющим ребенка-инвалида и ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей) (с изменениями на 28 декабря 2017 года) (утратил силу)

Приложение N 2.2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
 ежемесячной социальной выплаты гражданам, имеющим
ребенка-инвалида и ежемесячной выплаты гражданам,
 имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)
(В редакции, введенной
приказом Министерства социального
развития от 23.11.2017 N 1004)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в персональные данные

Прошу внести изменения в мои персональные данные в связи с _________________________________________________________________________________

(указать причину изменения персональных данных - смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), смена места жительства (пребывания), смена банковских реквизитов, смена способа доставки)

1. Смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии):

Прежние фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в настоящее время __________________________________________________________________________________

2. Смена адреса места жительства (пребывания):

Адрес прежнего места жительства (пребывания) __________________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) в настоящее время __________________________________________________________________________________

3. Смена реквизитов банковского счета:

Прошу осуществлять перечисление денежных средств на расчетный счет ______________________________, открытый в _________________________________________

БИК__________________КПП________________

4. Смена способа доставки:

Прошу доставлять пособие одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию на расчетный счет _______________________________, открытый в ________________________________________________________________________

БИК__________________КПП________________

доставить по адресу_________________________________________________________________

                                                                      (адрес, организация почтовой связи)

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

Дата ______________                                                                                  Подпись _______________