СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия ______ N _______, выдан _____________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _____________________________________________________
(наименование территориального органа областного исполнительного
органа государственной власти Новосибирской области)
зарегистрированного по адресу: _________________________________________,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество;
адрес регистрации и фактического проживания;
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).
Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях
предоставления государственной услуги: ___________________________________
________________________________________________________________________
(указать наименование государственной услуги)
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
__________________ "___" ___________ 20__ г.
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) _________________________