Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
ежемесячной социальной выплаты гражданам,
имеющим ребенка-инвалида и ежемесячной выплаты
гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)
(В редакции, введенной
приказом Министерства социального
развития от 23.11.2017 N 1004,
- см. предыдущую редакцию)
Начальнику отдела пособий и социальных
выплат _________________________________,
находящегося по адресу: __________________
________________________________________
от _____________________________________
_____________ дата рождения _____________
проживающего(ей) по адресу: _____________
________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия ______ номер _____________
кем выдан ______________________________
дата выдачи _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по предоставлению
ежемесячной социальной выплаты гражданам, имеющим
ребенка-инвалида и ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)
Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату на ребенка-инвалида (ежемесячную выплату на ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)) (нужное подчеркнуть) ________________________________
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)
Прошу доставлять ежемесячную социальную выплату (ежемесячную выплату) ______________
(N лицевого счета и
__________________________________________________________________________________
реквизиты кредитного учреждения, организация почтовой связи)
Ранее ежемесячная социальная выплата (ежемесячная выплата) не назначалась, назначалась (подчеркнуть).
Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в детское учреждение на полное государственное обеспечение, перемена места жительства (пребывания), изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета и др.).
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)