Руководителю центра социальной поддержки населения
__________________________________,
находящегося по адресу: ___________________
_________________________________________
от _______________________________________
________________ дата рождения ____________
проживающего(ей) по адресу: _______________
_________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия_______ номер______________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению и
выплате ежемесячной выплаты на питание детей-инвалидов
с онкологическими, гематологическими заболеваниями и
инсулинозависимой формой сахарного диабета и детей
с наследственными заболеваниями: целиакией,
муковисцидозом, фенилкетонурией
Прошу назначить ежемесячную выплату на питание ребенку__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)
Прошу доставлять выплату _________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитного
______________________________________________________________________
учреждения, организация почтовой связи)
Ранее выплата не назначалась, назначалась (подчеркнуть).
Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в детское учреждение на полное государственное обеспечение, перемена места жительства (пребывания), изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета и др.).
_____________________
(дата)
_________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
_____________________
(дата)
_________________________
(подпись заявителя)