Руководителю центра социальной поддержки населения
__________________________________,
находящегося по адресу: __________________
__________________________________________
от _______________________________________
_________________ дата рождения __________
проживающего(ей) по адресу: ______________
__________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия _______ номер ___________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
контактный телефон _______________________
номер страхового свидетельства государственного
пенсионного страхования (N СНИЛС)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению
и выплате денежной компенсации за установку квартирного
телефона лицам, подвергшимся политическим репрессиям
и признанным реабилитированными
Прошу назначить денежную компенсацию за установку квартирного телефона
___________________________________________________________________________
((фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
подвергшемуся(ейся) политическим репрессиям и признанному(ой)
реабилитированным(ой), в размере ________________________ рублей.
Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
(адрес, организация почтовой связи)
______________________ _______________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
______________________ _______________________
(дата) (подпись)