Руководителю центра социальной поддержки населения
______________________________,
находящегося по адресу: ______________
______________________________________
от ___________________________________
_____________ дата рождения __________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия ______ номер ________
кем выдан ____________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
(N СНИЛС)
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячных
компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей
в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации
Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату на
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)
Прошу доставлять выплату одним из указанных способов:
перечислять в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________,
(адрес, организация почтовой связи)
__________________ _______________________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
____________________ _________________________________
(дата) (подпись)