Руководителю центра социальной поддержки населения
________________________________,
находящегося по адресу: ________________
________________________________________
от _____________________________________
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия _______ номер _________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
контактный телефон _____________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по выплате
единовременного пособия гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений
Прошу выплатить единовременное пособие ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
при возникновении поствакцинального осложнения.
Прошу доставить пособие одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
(адрес, организация почтовой связи)
_____________________ ______________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
_____________________ ______________________
(дата) (подпись)