Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выплате ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений (с изменениями на 20 мая 2020 года) (утратил силу)

Приложение N 2.2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
 по выплате ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений
(В редакции, введенной
 приказом Минтруда и соцразвития НСО
 от 01.08.2019 N 826,
- см. предыдущую редакцию)

ИЗВЕЩЕНИЕ
об изменении персональных данных

Мои персональные данные изменились в связи с ________________________________________________________________________________

(указать причину изменения персональных данных - смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), смена места жительства (пребывания), смена банковских реквизитов, смена способа доставки)

1. Смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии):

Прежние фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в настоящее время ________________________________________________________________________________

2. Смена адреса места жительства (пребывания):

Адрес прежнего места жительства (пребывания) ________________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) в настоящее время ________________________________________________________________________________

3. Смена реквизитов банковского счета:

Прошу осуществлять перечисление денежных средств на расчетный счет ______________________________, открытый в _______________________________________

БИК__________________КПП________________

4. Смена способа доставки:

Прошу доставлять денежные средства одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию на расчетный счет ____________________________________________________________, открытый в __________________________________ БИК_______________КПП___________

доставить по адресу _______________________________________________________________

                                                                      (адрес, организация почтовой связи)

К извещению прилагаю копии следующих документов:

1. _________________________________

2. _________________________________

Дата ______________                                                                              Подпись _______________