Руководителю центра социальной поддержки населения
______________________________,
находящегося по адресу: ______________
______________________________________
от ___________________________________
______________ дата рождения _________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия _____ номер _________
кем выдан ____________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС)
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по выплате
ежемесячных денежных компенсаций гражданам при
возникновении у них поствакцинальных осложнений
Прошу назначить ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу компенсацию выплачивать одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
_________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
(адрес, организация почтовой связи)
______________________ ______________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
______________________ ______________________
(дата) (подпись)