Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина (1), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)(2)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга__________________________________
_________________________________________________________________________________
Дата рождения: | , зарегистрированный по адресу: |
(с указанием почтового индекса)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дата рождения: | , зарегистрированный по адресу: |
(с указанием почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу_________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
_______________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ______________________________________
_______________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью)_________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)
__________________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью________________________________
_________________________________________________________________________________
Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.) _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)(3):
__________________________________________________________________________________
(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)
___________________________________________________________________________________