Об утверждении Административного регламента министерства труда и социального развития Новосибирской области - регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, предоставления государственной услуги по ознакомлению гражданина, выразившего желание принять ребенка на воспитание в свою семью, с находящимися в региональном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям (с изменениями на 18 октября 2019 года)

Приложение N 16
к Административному регламенту министерства труда и социального
 развития Новосибирской области - регионального оператора
 государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения
 родителей, предоставления государственной услуги по ознакомлению
 гражданина, выразившего желание принять ребенка на
 воспитание в свою семью, с находящимися в региональном банке
 данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям
(В редакции, введенной
 приказом Минтруда и соцразвития НСО
от 18.10.2019 N 1120,
- см. предыдущую редакцию)

Форма

_______________________________________
(наименование органа государственной власти)
_______________________________________

_______________________________________

от_______________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))
________________________________________

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы),____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком______________________________________  

                                                       (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление______________________________________________________________  

(наименование органа, выдавшего направление)

с его личным делом, медицинской картой, _______________________________________

____________________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

подчеркнуть).

(указываются причины)

_________________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты____________________________________  

___________________________________________________________________________________,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на___________________ язык осуществлен переводчиком * :