Бланк органа, выдавшего направление | Директору (главному врачу) | ||||||||||
(адрес и телефон) | (наименование медицинской организации, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) | ||||||||||
от “ | ” | 20 | г. N | ||||||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя организации) |
Продление направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей
В связи с___________________________________________________________________
(указывается причина, по которой гражданин не смог посетить
__________________________________________________________________________
ребенка в установленный срок)
срок действия направления от | “ | ” | 20 | г. N | , выданного гражданам |
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)
на посещение_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения)
продлевается на | дней по “ | ” | 20 | г. включительно. |
(Должность) | (Подпись) | (Ф.И.О. (отчество - при наличии)) |
М.П.
________